مقاومت ضد میکروبی و وضعیت کنونی از نظر سازمان جهانی بهداشت

هفته جهانی آگاهی AMR: پیشگیری از مقاومت ضد میکروبی با هم

هفته جهانی آگاهی از مقاومت ضد میکروبی ( AMR ) که از 18 تا 24 نوامبر (27 آبان تا 3 آذر) می باشد، سازمان جهانی بهداشت (WHO) بر اقدامات فوری مورد نیاز برای توقف مقاومت ضد میکروبی تمرکز دارد.

مقاومت ضد میکروبی  یا Antimicrobial resistance (AMR یا AR)

AMR زمانی اتفاق می‌افتد که باکتری‌ها، ویروس‌ها، قارچ‌ها و انگل‌ها دیگر به مواد فعال یا عوامل ضد میکروبی در داروهایی که برای درمان آنها استفاده می‌شوند پاسخ نمی‌دهند. هنگامی که آنتی بیوتیک ها (که برای درمان عفونت های باکتریایی استفاده می شوند) و سایر عوامل ضد میکروبی بی اثر می شوند، درمان عفونت ها دشوار یا غیرممکن می شود و خطر گسترش بیماری، بیماری شدید و مرگ را افزایش می دهد.

AMR تنها سالانه باعث مرگ 5 میلیون انسان در اثر عفونت های باکتریایی می شود. این امر، همراه با وضعیت ضعیف سرمایه‌گذاری تحقیق و توسعه بر روی ضد میکروبی‌های جدید، باعث شده است که WHO ،   مقاومت ضد میکروبی (AMR) را به عنوان یکی از 10 تهدید برتر بهداشت عمومی جهانی که بشریت با آن مواجه است برجسته کند.

حقایق کلیدی AMR توسط WHO

• مقاومت ضد میکروبی (AMR) یک تهدید جهانی برای سلامت و توسعه است. برای دستیابی به اهداف توسعه پایدار (SDGs) نیاز به اقدام فوری چند بخشی دارد.
• WHO اعلام کرده است که AMR یکی از 10 تهدید بزرگ بهداشت عمومی جهانی است که بشریت با آن مواجه است.
• استفاده نادرست و استفاده بیش از حد از داروهای ضد میکروبی، محرک های اصلی در توسعه پاتوژن های مقاوم به دارو هستند.
• فقدان آب تمیز و بهداشتی و پیشگیری و کنترل ناکافی عفونت باعث گسترش میکروب‌ها می‌شود که برخی از آنها می‌توانند به درمان ضد میکروبی مقاوم باشند.
• هزینه AMR برای اقتصاد قابل توجه است. علاوه بر مرگ و ناتوانی، بیماری طولانی مدت منجر به اقامت طولانی‌تر در بیمارستان، نیاز به داروهای گران‌تر و چالش‌های مالی برای افراد آسیب‌دیده می‌شود.
• بدون ضد میکروبی‌های مؤثر، موفقیت پزشکی مدرن در درمان عفونت‌ها، از جمله در طی جراحی‌های بزرگ و شیمی‌درمانی سرطان، در خطر بوده و افزایش می‌یابد.

ضد میکروبی ها چی هستند؟

ضد میکروبی ها - از جمله آنتی بیوتیک ها، ضد ویروس ها، ضد قارچ ها و ضد انگلی ها - داروهایی هستند که برای پیشگیری و درمان عفونت ها در انسان، حیوانات و گیاهان استفاده می شوند.

مقاومت ضد میکروبی چی هست ؟

مقاومت ضد میکروبی (AMR) زمانی اتفاق می‌افتد که باکتری‌ها، ویروس‌ها، قارچ‌ها و انگل‌ها در طول زمان تغییر می‌کنند و دیگر به داروها پاسخ نمی‌دهند و درمان عفونت‌ها را سخت‌تر می‌کنند و خطر گسترش بیماری، بیماری شدید و مرگ را افزایش می‌دهند. در اثر مقاومت دارویی، آنتی بیوتیک ها و سایر داروهای ضد میکروبی بی اثر می شوند و درمان عفونت ها به طور فزاینده ای دشوار یا غیرممکن می شود.

چرا مقاومت ضد میکروبی یک نگرانی جهانی است؟

ظهور و گسترش پاتوژن های مقاوم به دارو که مکانیسم های مقاومت جدیدی را به دست آورده اند و منجر به مقاومت ضد میکروبی شده است، همچنان توانایی ما را برای درمان عفونت های رایج تهدید می کند. به خصوص گسترش هشدار دهنده سریع جهانی، باکتری های مقاوم multi and pan-resistant bacteria که به عنوان "superbugs" نیز شناخته می شوند، که باعث عفونت هایی می شود که با داروهای ضد میکروبی موجود مانند آنتی بیوتیک ها قابل درمان نیستند.

آنتی‌بیوتیک‌ها به‌طور فزاینده‌ای بی‌اثر می‌شوند، زیرا مقاومت دارویی در سطح جهان گسترش می‌یابد که منجر به دشوارتر شدن درمان عفونت‌ها و مرگ می‌شود. آنتی باکتریال های جدید به فوریت مورد نیاز است - برای مثال، برای درمان عفونت های باکتریایی گرم منفی مقاوم به کارباپنم، همانطور که در لیست پاتوژن اولویت سازمان جهانی بهداشت شناسایی شده است. با این حال، اگر مردم در حال حاضر روش مصرف آنتی بیوتیک ها را تغییر ندهند [منظور مصرف خودسرانه و بدون تجویز دکتر]، این آنتی بیوتیک های جدید به سرنوشت آنتی بیوتیک های فعلی دچار می شوند و بی اثر می شوند.

چه چیزی ظهور و گسترش مقاومت ضد میکروبی را تسریع می کند؟

AMR به طور طبیعی در طول زمان و معمولاً از طریق تغییرات ژنتیکی رخ می دهد. ارگانیسم های مقاوم به ضد میکروبی در افراد، حیوانات، غذا، گیاهان و محیط زیست (در آب، خاک و هوا) یافت می شوند. آنها می توانند از فردی به فرد دیگر یا بین افراد و حیوانات، از جمله از مواد غذایی با منشاء حیوانی، سرایت کنند. محرک  اصلی مقاومت ضد میکروبی شامل استفاده نادرست و استفاده بیش از حد از داروهای ضد میکروبی است. همچنین عدم دسترسی به آب تمیز و بهداشتی  هم برای انسان و هم برای حیوانات، و نبود سیستم تخلیه فاضلاب بهداشتی؛ پیشگیری و کنترل ضعیف عفونت و بیماری در مراکز مراقبت بهداشتی و مزارع؛ دسترسی ضعیف به داروهای با کیفیت، واکسن‌ها و دستگاه‌های تشخیصی؛ عدم آگاهی و دانش؛ و عدم اجرای قانون از دیگر عوامل موثر در گسترش مقاومت ضد میکروبی می باشند.

وضعیت کنونی مقاومت دارویی در باکتری ها، ویروس ها، انگل  و قارچ

• مقاومت دارویی در باکتری ها

برای عفونت‌های باکتریایی رایج، از جمله عفونت‌های دستگاه ادراری، سپسیس، عفونت‌های مقاربتی، و برخی از اشکال اسهال، میزان بالایی از مقاومت در برابر آنتی‌بیوتیک‌هایی که اغلب برای درمان این عفونت‌ها استفاده می‌شوند، در سراسر جهان مشاهده شده است که نشان می‌دهد در آنتی‌بیوتیک‌های مؤثر در حال اتمام هستیم. 

به عنوان مثال، میزان مقاومت به سیپروفلوکساسین، آنتی بیوتیکی که معمولاً برای درمان عفونت‌های دستگاه ادراری استفاده می‌شود، از 8.4٪ تا 92.9٪ برای Escherichia coliand از 4.1٪ تا 79.4٪ برای کلبسیلا پنومونیه در کشورهایی که به مقاومت ضد میکروبی و مصرف جهانی گزارش می دهند متفاوت است.

کلبسیلا پنومونیه (  K. pneumoniae) باکتری رایج روده است که می تواند باعث عفونت های تهدید کننده زندگی شود. مقاومت در K. pneumoniae به آخرین راه درمان (آنتی بیوتیک های کارباپنم) در تمام مناطق جهان گسترش یافته است. K. pneumoniae عامل اصلی عفونت های بیمارستانی مانند ذات الریه، عفونت های جریان خون و عفونت در نوزادان و بیماران بخش مراقبت های ویژه است. در برخی کشورها، آنتی‌بیوتیک‌های کارباپنم در بیش از نیمی از بیمارانی که برای عفونت‌های K.pneumoniae تحت درمان قرار می‌گیرند، به دلیل مقاومت مؤثر نیستند.

مقاومت به آنتی بیوتیک های فلوروکینولون در E. coli که برای درمان عفونت های دستگاه ادراری استفاده می شود، گسترده است. در بسیاری از نقاط جهان کشورهایی وجود دارند که این روش درمانی اکنون در بیش از نیمی از بیماران بی اثر است.

کولیستین تنها آخرین راه حل برای عفونت های تهدید کننده حیات ناشی از انتروباکتریاسه های مقاوم به کارباپنم (به عنوان مثال E.coli، کلبسیلا و غیره) است. باکتری‌های مقاوم به کولیستین نیز در چندین کشور و منطقه شناسایی شده‌اند که باعث عفونت‌هایی می‌شوند که در حال حاضر درمان آنتی‌بیوتیکی مؤثری برای آنها وجود ندارد.

باکتری استافیلوکوکوس اورئوس بخشی از فلور پوست ما است و همچنین یکی از علل شایع عفونت در جامعه و مراکز مراقبت بهداشتی است. احتمال مرگ افراد مبتلا به عفونت استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی سیلین (MRSA) 64 درصد بیشتر از افراد مبتلا به عفونت های حساس به دارو است.

مقاومت گسترده در سویه های بسیار متغیر N. gonorrhoeae مدیریت و کنترل سوزاک را به خطر انداخته است. مقاومت به سولفونامیدها، پنی سیلین ها، تتراسایکلین ها، ماکرولیدها، فلوروکینولون ها و سفالوسپورین های نسل اولیه به سرعت پدیدار شده است. در حال حاضر، در بیشتر کشورها، سفتریاکسون سفالوسپورین وسیع الطیف تزریقی (ESC) تنها تک درمانی تجربی باقیمانده برای سوزاک است.

مقاومت دارویی در مایکوباکتریوم توبرکلوزیس

سویه های مایکوباکتریوم توبرکلوزیس مقاوم به آنتی بیوتیک پیشرفت در مهار اپیدمی جهانی سل را تهدید می کند. WHO تخمین می‌زند که در سال 2018، حدود نیم میلیون مورد جدید سل مقاوم به ریفامپیسین (RR-TB) در سطح جهان شناسایی شده است که اکثریت قریب به اتفاق آن‌ها دارای سل مقاوم به چند دارو (MDR-TB) هستند، نوعی سل که به دو قوی ترین داروی ضد سل مقاوم است. تنها یک سوم از حدود نیم میلیون نفری که در سال 2018 به MDR/RR-TB مبتلا شدند، شناسایی و گزارش شدند. MDR-TB مستلزم دوره‌های درمانی طولانی‌تر، کمتر مؤثر و بسیار گران‌تر از دوره‌های درمانی سل غیرمقاوم است. کمتر از 60 درصد از افرادی که برای MDR/RR-TB درمان شده‌اند با موفقیت درمان می‌شوند.

در سال 2018، حدود 3.4 درصد از موارد جدید سل و 18 درصد از مواردی که قبلاً تحت درمان قرار گرفته بودند، دارای MDR-TB/RR-TB ( یعنی سل مقاوم به ریفامپیسین و سل مقاوم به چند دارو) بودند و ظهور مقاومت به داروهای جدید «آخرین راه حل» سل برای درمان سل مقاوم به دارو، یک تهدید بزرگ است.

• مقاومت دارویی در ویروس ها

مقاومت دارویی ضد ویروسی یک نگرانی فزاینده در جمعیت بیماران با نقص ایمنی است، جایی که تکثیر مداوم ویروسی و قرار گرفتن در معرض طولانی مدت دارو منجر به انتخاب سویه‌های مقاوم می‌شود. مقاومت به اکثر داروهای ضد ویروسی از جمله داروهای ضد رتروویروسی (ARV) ایجاد شده است. همه داروهای ضد رتروویروسی (ARV)،بخصوص در رده های جدیدتر، به دلیل ظهور HIV (HIVDR) مقاوم به دارو در معرض خطر غیرفعال شدن تا حدی یا کامل هستند.  

افزایش سطوح مقاومت پیامدهای اقتصادی مهمی دارد زیرا رژیم های دارویی خط دوم و سوم بسیار گران تر از داروهای خط اول هستند. برنامه مقاومت به داروهای HIV سازمان جهانی بهداشت در حال نظارت بر انتقال و ظهور مقاومت به داروهای قدیمی و جدیدتر HIV در سراسر جهان است.

• مقاومت دارویی در انگل های مالاریا

ظهور انگل های مقاوم به دارو یکی از بزرگترین تهدیدها برای کنترل مالاریا است و منجر به افزایش مرگ و میر مالاریا می شود. درمان‌های ترکیبی مبتنی بر آرتمیزینین (ACTs) خط اول درمان توصیه‌شده برای مالاریا P. falciparum بدون عارضه هستند و در اکثر کشورهای آندمیک (بومی) مالاریا استفاده می‌شوند. مقاومت جزئی به آرتمیزینین و مقاومت به تعدادی از داروهای شریک ACT در کامبوج، جمهوری دموکراتیک خلق لائوس، میانمار، تایلند و ویتنام از طریق مطالعات تایید شده است. بین سال های 2001 تا 2019 انجام شد. این امر انتخاب درمان مناسب را چالش برانگیزتر می کند و نیاز به نظارت دقیق دارد.

در منطقه مدیترانه شرقی WHO [ایران جزو همین منطقه است]، مقاومت P. falciparum به سولفادوکسین- پیریمتامین منجر به شکست آرتسونات- سولفادوکسین- پیریمتامین در برخی کشورها شد که نیاز به تغییر به ACT دیگری را ایجاب کرد.

در آفریقا، اخیراً شواهدی منتشر شده است که نشان دهنده ظهور جهش های مرتبط با مقاومت جزئی آرتمیزینین در رواندا است. تاکنون، ACT هایی که آزمایش شده اند بسیار کارآمد هستند. با این حال، گسترش بیشتر مقاومت به آرتمیزینین و داروهای شریک ACT می تواند یک چالش بزرگ بهداشت عمومی باشد و دستاوردهای مهم در کنترل مالاریا را به خطر بیندازد.

• مقاومت دارویی در قارچ ها

شیوع عفونت‌های قارچی مقاوم به دارو در حال افزایش است و وضعیت درمان دشوار را تشدید می‌کند. بسیاری از عفونت های قارچی دارای مشکلات قابل درمان از جمله سمیت به ویژه برای بیماران مبتلا به سایر عفونت های زمینه ای (مانند HIV) هستند. کاندیدا اوریس مقاوم به دارو، یکی از شایع‌ترین عفونت‌های قارچی مهاجم، در حال حاضر با افزایش مقاومت گزارش شده به فلوکونازول، آمفوتریسین B و وریکونازول و همچنین مقاومت در برابر کاسپوفونژین در حال ظهور گسترده است.

این امر منجر به دشوارتر شدن درمان عفونت‌های قارچی، شکست‌های درمانی، اقامت طولانی‌تر در بیمارستان و گزینه‌های درمانی بسیار گران‌تر می‌شود. WHO در حال بررسی جامع عفونت‌های قارچی در سطح جهانی است و فهرستی از پاتوژن‌های قارچی با اهمیت بهداشت عمومی را همراه با تجزیه و تحلیل خط لوله توسعه ضد قارچی منتشر خواهد کرد.

منبع مطالب 

سایت سازمان جهانی بهداشت

https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/antimicrobial-resistance

https://www.who.int/news/item/17-11-2023-world-amr-awareness-week--preventing-antimicrobial-resistance-together